Настоящее информированное добровольное согласие (далее — Согласие) оформлено в соответствии с:

• ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства»;
• ст. 7–10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
• Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Согласие является неотъемлемой частью медицинской карты пациента и составлено в двух экземплярах, имеющих равную силу.

Блефаропластика — пластическая операция на веках, направленная на устранение избытка кожи и круговой мышцы, а также пролабирующих жировых пакетов («грыж») верхних и/или нижних век; при необходимости — на коррекцию положения века.

Планируемый объём (отмечается врачом):

Показания:

• избыток и нависание кожи верхних век, в том числе сужающее поле зрения;
• грыжевые выпячивания («мешки») нижних век;
• возрастные изменения периорбитальной зоны, эстетическая коррекция.

Цель — улучшение эстетического вида периорбитальной области и/или устранение функционального дискомфорта.

Я согласен(а) на уточнение объёма и техники вмешательства, а также на необходимые дополнительные действия по медицинским показаниям, установленным непосредственно во время операции.

Планируемый метод анестезии (отмечается врачом):

Я согласен(а) на выбранный метод обезболивания, а также на его изменение по медицинским показаниям по решению врача-анестезиолога. Я информирован(а) о возможности побочных реакций на препараты, применяемые при анестезии.

При седации или общем наркозе я предупреждён(а): в течение суток запрещено управлять транспортом и работать с механизмами; на день операции необходимо сопровождающее лицо.

Известные мне аллергические реакции:

Мне разъяснено, что операция имеет противопоказания. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу достоверные сведения о состоянии своего здоровья.

Я информирован(а), что перечисленное ниже — не осложнения, а закономерные последствия хирургического вмешательства. Их наличие не является недостатком оказанной услуги:

• послеоперационный рубец по линии разреза — со временем бледнеет, но сохраняется;
• отёк и кровоподтёки (синяки) век и периорбитальной зоны, как правило, 1–3 недели;
• временная стянутость, слезотечение или сухость глаз, дискомфорт;
• кратковременное затуманивание зрения в первые дни после операции.

Я осознаю, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с рисками. Возможны общие осложнения: инфекция, кровотечение, гематома, тромбоэмболия, аллергические реакции, неблагоприятное рубцевание, расхождение швов, нарушения чувствительности; крайне редко — жизнеугрожающие состояния вплоть до летального исхода.

Специфические осложнения данной операции:

• ретробульбарная гематома;
• выворот (эктропион) или заворот (энтропион) нижнего века;
• неполное смыкание век (лагофтальм), опущение века (блефароптоз);
• двоение в глазах (диплопия);
• усиленное слезотечение или стойкий синдром «сухого глаза»;
• асимметрия век, неровность или гипертрофия рубца;
• избыточное или недостаточное удаление тканей, изменение формы глазной щели;
• неудовлетворённость эстетическим результатом; потребность в корректирующей операции.

Степень проявления осложнений зависит от индивидуальных особенностей организма. Их возникновение не является следствием некачественно оказанной услуги, поскольку операция — это вмешательство в живой организм, где процессы протекают индивидуально.

Мне разъяснено, что хирургия не является точной наукой и даже опытный хирург не может гарантировать конкретный результат на 100 %. Возможно несовпадение ожидаемого и фактического результата в силу индивидуальных особенностей организма и процессов заживления.

Результат эстетической операции оценивается субъективно. Врач не обещал мне конкретный внешний вид, результат «как на фотографии» или «как у другого человека». Цель операции — улучшение, а не достижение идеала или полной симметрии. Окончательный результат оценивается только после полного заживления.

Может потребоваться этапное или повторное (корректирующее) вмешательство; оно проводится за отдельную плату. Лечение осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями организма и течения заживления, также осуществляется за мой счёт. Планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта мне разъяснены и меня устраивают.

• Я сообщил(а) врачу полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, заболеваниях, аллергиях, принимаемых препаратах, вредных привычках и ранее выполненных вмешательствах и коррекциях.
• Я предупреждён(а), что курение, ряд препаратов и заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.) повышают риск осложнений и не являются основанием для претензий к качеству услуги.
• Я обязуюсь соблюдать рекомендации послеоперационного периода и своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении тревожных симптомов.
• Самолечение, позднее обращение, обращение в сторонние учреждения без согласования с лечащим врачом, а также несоблюдение рекомендаций — ответственность за последствия я принимаю на себя; это не является основанием для претензий к врачу и клинике.
• Я гарантирую полноту и достоверность сообщённых сведений о состоянии своего здоровья; их сокрытие или искажение — зона моей ответственности.
• Клиника вправе отказать в проведении операции или перенести её при выявлении противопоказаний, признаков ОРВИ или несоблюдении мной предоперационной подготовки; это не нарушает моих прав.

Сведения, сообщаемые пациентом:
Хронические и перенесённые заболевания:
Постоянно принимаемые препараты:
Вредные привычки:
Ранее выполненные операции и эстетические коррекции:

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ я даю согласие на обработку моих персональных данных, включая специальные категории (сведения о здоровье), в целях оказания медицинской услуги и ведения документации.

Клиническое фотографирование до операции является обязательной частью медицинской документации и объективной фиксацией исходного состояния; при отказе от него операция может быть не выполнена.

Дополнительно (нужное отмечается):

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано моим письменным заявлением.

Мне разъяснено право отказаться от предложенного вмешательства, а также право пройти обследование и лечение в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в государственном медицинском учреждении бесплатно. Альтернативные методы, их преимущества и недостатки мне разъяснены.

Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что:

• имел(а) возможность обсудить своё состояние и предстоящее вмешательство, получил(а) понятные ответы на все вопросы и достаточно времени для принятия решения;
• ознакомлен(а) со всеми пунктами документа, их содержание мне разъяснено и полностью понятно;
• даю согласие на проведение операции «Блефаропластика», а в случае жизнеугрожающего осложнения — на все необходимые лечебные и диагностические мероприятия (включая реанимационные и, при необходимости, гемотрансфузию) по усмотрению врача;
• получил(а) второй экземпляр Согласия, Лист ознакомления и памятку о поведении в послеоперационном периоде;
• решение об операции принято мной добровольно, без давления третьих лиц; я понимаю, что операция изменяет внешность, но не решает жизненные, семейные или психологические проблемы, и мои ожидания реалистичны;
• подписываю добровольно, будучи дееспособным(ой), без принуждения и заблуждения, осознавая, что принимаю на себя ответственность за данное согласие.

Я понимаю, что настоящее Согласие является юридическим документом и подтверждает надлежащее выполнение врачом обязанности по моему информированию.

Я, , отказываюсь от предложенной операции «Блефаропластика». Возможные последствия отказа для моего здоровья, включая прогрессирование состояния и риск осложнений, мне разъяснены в понятной форме. Ответственность за последствия отказа принимаю на себя.