Настоящее информированное добровольное согласие (далее — Согласие) оформлено в соответствии с:

• ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства»;
• ст. 7–10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
• Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Согласие является неотъемлемой частью медицинской карты пациента и составлено в двух экземплярах, имеющих равную силу.

Укорочение расстояния между носом и верхней губой и мягкий разворот красной каймы через разрез, скрытый в складке у основания носа.

Показания:

• длинное расстояние между носом и верхней губой;
• малая видимая часть верхней губы.

Цель — укорочение фильтрума и визуальное увеличение видимой части верхней губы.

Я согласен(а) на уточнение объёма и техники вмешательства, а также на необходимые дополнительные действия по медицинским показаниям, установленным непосредственно во время операции.

Планируемый метод анестезии (отмечается врачом):

Я согласен(а) на выбранный метод обезболивания, а также на его изменение по медицинским показаниям по решению врача-анестезиолога. Я информирован(а) о возможности побочных реакций на препараты, применяемые при анестезии.

При седации или общем наркозе я предупреждён(а): в течение суток запрещено управлять транспортом и работать с механизмами; на день операции необходимо сопровождающее лицо.

Известные мне аллергические реакции:

Мне разъяснено, что операция имеет противопоказания. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу достоверные сведения о состоянии своего здоровья.

Я информирован(а), что перечисленное ниже — не осложнения, а закономерные последствия хирургического вмешательства. Их наличие не является недостатком оказанной услуги:

• рубец в складке под основанием носа — со временем малозаметен;
• выраженный отёк верхней губы, как правило, 2–3 недели;
• временное онемение губы и кожи под носом; временное затруднение мимики.

Я осознаю, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с рисками. Возможны общие осложнения: инфекция, кровотечение, гематома, тромбоэмболия, аллергические реакции, неблагоприятное рубцевание, расхождение швов, нарушения чувствительности; крайне редко — жизнеугрожающие состояния вплоть до летального исхода.

Специфические осложнения данной операции:

• гипертрофический или расширенный рубец под носом;
• асимметрия губы и/или ноздрей;
• чрезмерное или недостаточное укорочение; длительный отёк губы;
• расхождение шва при растяжении губы.

Степень проявления осложнений зависит от индивидуальных особенностей организма. Их возникновение не является следствием некачественно оказанной услуги, поскольку операция — это вмешательство в живой организм, где процессы протекают индивидуально.

Мне разъяснено, что хирургия не является точной наукой и даже опытный хирург не может гарантировать конкретный результат на 100 %. Возможно несовпадение ожидаемого и фактического результата в силу индивидуальных особенностей организма и процессов заживления.

Результат эстетической операции оценивается субъективно. Врач не обещал мне конкретный внешний вид, результат «как на фотографии» или «как у другого человека». Цель операции — улучшение, а не достижение идеала или полной симметрии. Окончательный результат оценивается только после полного заживления.

Может потребоваться этапное или повторное (корректирующее) вмешательство; оно проводится за отдельную плату. Лечение осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями организма и течения заживления, также осуществляется за мой счёт. Планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта мне разъяснены и меня устраивают.

• Я сообщил(а) врачу полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, заболеваниях, аллергиях, принимаемых препаратах, вредных привычках и ранее выполненных вмешательствах и коррекциях.
• Я предупреждён(а), что курение, ряд препаратов и заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.) повышают риск осложнений и не являются основанием для претензий к качеству услуги.
• Я обязуюсь соблюдать рекомендации послеоперационного периода и своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении тревожных симптомов.
• Самолечение, позднее обращение, обращение в сторонние учреждения без согласования с лечащим врачом, а также несоблюдение рекомендаций — ответственность за последствия я принимаю на себя; это не является основанием для претензий к врачу и клинике.
• Я гарантирую полноту и достоверность сообщённых сведений о состоянии своего здоровья; их сокрытие или искажение — зона моей ответственности.
• Клиника вправе отказать в проведении операции или перенести её при выявлении противопоказаний, признаков ОРВИ или несоблюдении мной предоперационной подготовки; это не нарушает моих прав.

Сведения, сообщаемые пациентом:
Хронические и перенесённые заболевания:
Постоянно принимаемые препараты:
Вредные привычки:
Ранее выполненные операции и эстетические коррекции:

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ я даю согласие на обработку моих персональных данных, включая специальные категории (сведения о здоровье), в целях оказания медицинской услуги и ведения документации.

Клиническое фотографирование до операции является обязательной частью медицинской документации и объективной фиксацией исходного состояния; при отказе от него операция может быть не выполнена.

Дополнительно (нужное отмечается):

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано моим письменным заявлением.

Мне разъяснено право отказаться от предложенного вмешательства, а также право пройти обследование и лечение в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в государственном медицинском учреждении бесплатно. Альтернативные методы, их преимущества и недостатки мне разъяснены.

Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что:

• имел(а) возможность обсудить своё состояние и предстоящее вмешательство, получил(а) понятные ответы на все вопросы и достаточно времени для принятия решения;
• ознакомлен(а) со всеми пунктами документа, их содержание мне разъяснено и полностью понятно;
• даю согласие на проведение операции «Булхорн — пластика верхней губы», а в случае жизнеугрожающего осложнения — на все необходимые лечебные и диагностические мероприятия (включая реанимационные и, при необходимости, гемотрансфузию) по усмотрению врача;
• получил(а) второй экземпляр Согласия, Лист ознакомления и памятку о поведении в послеоперационном периоде;
• решение об операции принято мной добровольно, без давления третьих лиц; я понимаю, что операция изменяет внешность, но не решает жизненные, семейные или психологические проблемы, и мои ожидания реалистичны;
• подписываю добровольно, будучи дееспособным(ой), без принуждения и заблуждения, осознавая, что принимаю на себя ответственность за данное согласие.

Я понимаю, что настоящее Согласие является юридическим документом и подтверждает надлежащее выполнение врачом обязанности по моему информированию.

Я, , отказываюсь от предложенной операции «Булхорн — пластика верхней губы». Возможные последствия отказа для моего здоровья, включая прогрессирование состояния и риск осложнений, мне разъяснены в понятной форме. Ответственность за последствия отказа принимаю на себя.