Настоящее информированное добровольное согласие (далее — Согласие) оформлено в соответствии с:

• ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства»;
• ст. 7–10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
• Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Согласие является неотъемлемой частью медицинской карты пациента и составлено в двух экземплярах, имеющих равную силу.

Повторное (ревизионное) хирургическое вмешательство на ранее оперированном носу с целью коррекции формы наружного носа и/или восстановления носового дыхания. Выполняется, как правило, открытым доступом (через колумеллу) и включает разделение рубцовых сращений, ревизию ранее сформированного каркаса, резекцию и моделирование костей и хрящей, остеотомию, септопластику, а также восстановление опорных структур носа собственными хрящевыми трансплантатами. По завершении устанавливаются внутриносовые сплинты/тампоны и наружная фиксирующая повязка.

Мне разъяснено, что повторная операция выполняется в условиях изменённой анатомии и рубцовых тканей, что делает её технически сложнее первичной, а исход — менее предсказуемым.

Планируемый объём (отмечается врачом):

Забор собственного хрящевого трансплантата (отмечается врачом):

Я информирован(а) и согласен(а), что объём и источник забора хрящевого трансплантата окончательно определяются во время операции: количество хряща, сохранившегося в носовой перегородке после ранее выполненного вмешательства, достоверно устанавливается только интраоперационно. При недостаточности материала врач вправе выполнить забор из ушной раковины и/или рёберного хряща. Забор трансплантата является отдельным этапом операции и сопровождается формированием дополнительной раны и послеоперационного рубца в донорской зоне.

Я информирован(а), что при планировании забора рёберного хряща выполняется компьютерная томография (КТ) грудной клетки для оценки состояния рёберных хрящей.

Мне разъяснено, что для восстановления опорных структур носа применяются исключительно собственные ткани пациента; синтетические импланты и донорские (аллогенные) материалы при данной операции не используются.

Показания:

• сохраняющаяся или сформировавшаяся после ранее выполненной операции деформация наружного носа (асимметрия, неровности спинки, седловидная деформация, деформация кончика);
• недостаточность опорных структур носа после ранее выполненного вмешательства;
• затруднённое носовое дыхание, в том числе вследствие рубцовых изменений, синехий, слабости носового клапана, сохраняющегося искривления перегородки.

Цель — улучшение формы носа и/или восстановление носового дыхания по сравнению с текущим состоянием.

Мне разъяснено, что оптимальный срок выполнения повторной операции — не ранее 12 месяцев после предыдущего вмешательства, поскольку до этого срока ткани не завершили перестройку, а окончательный результат предыдущей операции не сформирован.

Я согласен(а) на уточнение объёма и техники вмешательства, а также на необходимые дополнительные действия по медицинским показаниям, установленным непосредственно во время операции.

Планируемый метод анестезии (отмечается врачом):

Я согласен(а) на выбранный метод обезболивания, а также на его изменение по медицинским показаниям по решению врача-анестезиолога. Я информирован(а) о возможности побочных реакций на препараты, применяемые при анестезии.

При седации или общем наркозе я предупреждён(а): в течение суток запрещено управлять транспортом и работать с механизмами; на день операции необходимо сопровождающее лицо.

Известные мне аллергические реакции:

Мне разъяснено, что операция имеет противопоказания. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу достоверные сведения о состоянии своего здоровья.

Я информирован(а), что перечисленное ниже — не осложнения, а закономерные последствия хирургического вмешательства. Их наличие не является недостатком оказанной услуги:

• отёк и синяки под глазами, как правило, 2–3 недели;
• заложенность и затруднение носового дыхания при установленных сплинтах;
• онемение кончика носа и передних зубов;
• более длительный отёк, чем после первичной операции: остаточный отёк тканей носа сохраняется до 18–24 месяцев вследствие рубцовых изменений;
• рубец на колумелле при открытом доступе;
• при заборе ушного хряща — рубец позади ушной раковины, болезненность и онемение кожи в этой зоне, необходимость ношения давящей повязки;
• при заборе рёберного хряща — рубец в проекции рёберной дуги длиной около 3–4 см, болезненность грудной клетки при дыхании, кашле и движениях в течение 2–3 недель, ограничение нагрузок на мышцы корпуса до 2 месяцев.

Я осознаю, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с рисками. Возможны общие осложнения: инфекция, кровотечение, гематома, тромбоэмболия, аллергические реакции, неблагоприятное рубцевание, расхождение швов, нарушения чувствительности; крайне редко — жизнеугрожающие состояния вплоть до летального исхода.

Специфические осложнения данной операции:

Мне разъяснено, что при повторной операции риски выше, чем при первичной, вследствие рубцовых изменений тканей, ухудшенного кровоснабжения кожи и недостатка собственного хрящевого материала.

• временное или стойкое нарушение носового дыхания, в том числе ухудшение по сравнению с исходным;
• сохранение имеющейся или формирование новой деформации, асимметрия, неровности контура, видимость или пальпируемость трансплантатов;
• смещение, частичное рассасывание или искривление («warping») пересаженного хряща, в том числе в отдалённом периоде;
• нарушение кровоснабжения кожи носа вплоть до некроза кожи кончика — риск повышен при повторных вмешательствах и многократно возрастает при курении;
• седловидная деформация; перфорация носовой перегородки; синехии (спайки);
• снижение или потеря обоняния; носовое кровотечение; гематома носовой перегородки;
• инфекционные осложнения, в том числе инфицирование трансплантата с необходимостью его удаления;
• непредсказуемость поведения хрящей и рубцовой ткани при заживлении;
• вероятность ещё одной ревизионной операции после данного вмешательства — 10–20 %, что выше, чем после первичной операции.

Осложнения со стороны донорских зон (при заборе трансплантата):

• ушная раковина: гематома с риском стойкой деформации ушного хряща, инфицирование, заметный или гипертрофический рубец, стойкое онемение кожи позади уха;
• рёберная дуга: попадание воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) — редкое осложнение, требующее неотложной помощи; инфицирование раны; стойкая боль в области забора; гипертрофический или заметный рубец грудной стенки; крайне редко — повреждение плевры и подлежащих структур.

Окончательный результат вторичной риносептопластики оценивается не ранее чем через 18 месяцев после операции. До этого срока обсуждение необходимости какой-либо дополнительной коррекции преждевременно.

Степень проявления осложнений зависит от индивидуальных особенностей организма. Их возникновение не является следствием некачественно оказанной услуги, поскольку операция — это вмешательство в живой организм, где процессы протекают индивидуально.

Мне разъяснено, что хирургия не является точной наукой и даже опытный хирург не может гарантировать конкретный результат на 100 %. Возможно несовпадение ожидаемого и фактического результата в силу индивидуальных особенностей организма и процессов заживления.

Результат эстетической операции оценивается субъективно. Врач не обещал мне конкретный внешний вид, результат «как на фотографии» или «как у другого человека». Цель операции — улучшение, а не достижение идеала или полной симметрии. Окончательный результат оценивается только после полного заживления.

Особо в отношении повторной операции. Мне разъяснено и понятно, что задачей вторичной риносептопластики является улучшение имеющегося состояния, а не достижение результата, который мог бы быть получен при первичной операции. Возможности коррекции ограничены объёмом сохранившихся тканей, состоянием кожи и рубцовыми изменениями. Я информирован(а), что часть особенностей формы носа может сохраниться после операции и что это не является следствием некачественно оказанной услуги.

Может потребоваться этапное или повторное (корректирующее) вмешательство; оно проводится за отдельную плату. Лечение осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями организма и течения заживления, также осуществляется за мой счёт. Планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта мне разъяснены и меня устраивают.

• Я сообщил(а) врачу полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, заболеваниях, аллергиях, принимаемых препаратах, вредных привычках и ранее выполненных вмешательствах и коррекциях.
• Я предупреждён(а), что курение, ряд препаратов и заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.) повышают риск осложнений и не являются основанием для претензий к качеству услуги.
• Я обязуюсь соблюдать рекомендации послеоперационного периода и своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении тревожных симптомов.
• Самолечение, позднее обращение, обращение в сторонние учреждения без согласования с лечащим врачом, а также несоблюдение рекомендаций — ответственность за последствия я принимаю на себя; это не является основанием для претензий к врачу и клинике.
• Я гарантирую полноту и достоверность сообщённых сведений о состоянии своего здоровья; их сокрытие или искажение — зона моей ответственности.
• Клиника вправе отказать в проведении операции или перенести её при выявлении противопоказаний, признаков ОРВИ или несоблюдении мной предоперационной подготовки; это не нарушает моих прав.

Сведения, сообщаемые пациентом:
Хронические и перенесённые заболевания:
Постоянно принимаемые препараты:
Вредные привычки:
Ранее выполненные операции и эстетические коррекции:

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ я даю согласие на обработку моих персональных данных, включая специальные категории (сведения о здоровье), в целях оказания медицинской услуги и ведения документации.

Клиническое фотографирование до операции является обязательной частью медицинской документации и объективной фиксацией исходного состояния; при отказе от него операция может быть не выполнена.

Дополнительно (нужное отмечается):

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано моим письменным заявлением.

Мне разъяснено право отказаться от предложенного вмешательства, а также право пройти обследование и лечение в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в государственном медицинском учреждении бесплатно. Альтернативные методы, их преимущества и недостатки мне разъяснены.

Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что:

• имел(а) возможность обсудить своё состояние и предстоящее вмешательство, получил(а) понятные ответы на все вопросы и достаточно времени для принятия решения;
• ознакомлен(а) со всеми пунктами документа, их содержание мне разъяснено и полностью понятно;
• даю согласие на проведение операции «Риносептопластика», а в случае жизнеугрожающего осложнения — на все необходимые лечебные и диагностические мероприятия (включая реанимационные и, при необходимости, гемотрансфузию) по усмотрению врача;
• получил(а) второй экземпляр Согласия, Лист ознакомления и памятку о поведении в послеоперационном периоде;
• решение об операции принято мной добровольно, без давления третьих лиц; я понимаю, что операция изменяет внешность, но не решает жизненные, семейные или психологические проблемы, и мои ожидания реалистичны;
• подписываю добровольно, будучи дееспособным(ой), без принуждения и заблуждения, осознавая, что принимаю на себя ответственность за данное согласие.

Я понимаю, что настоящее Согласие является юридическим документом и подтверждает надлежащее выполнение врачом обязанности по моему информированию.

Я, , отказываюсь от предложенной операции «Риносептопластика». Возможные последствия отказа для моего здоровья, включая прогрессирование состояния и риск осложнений, мне разъяснены в понятной форме. Ответственность за последствия отказа принимаю на себя.