Настоящее информированное добровольное согласие (далее — Согласие) оформлено в соответствии с:

• ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства»;
• ст. 7–10 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
• Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736;
• Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Согласие является неотъемлемой частью медицинской карты пациента и составлено в двух экземплярах, имеющих равную силу.

Изменение формы наружного носа (спинка, кончик, крылья) и/или коррекция носовой перегородки. Может включать открытый (через колумеллу) или закрытый доступ, резекцию и моделирование костей и хрящей, остеотомию, септопластику, установку собственных хрящевых трансплантатов. По завершении устанавливаются внутриносовые сплинты/тампоны и наружная фиксирующая повязка.

Планируемый объём (отмечается врачом):

Показания:

• деформация наружного носа (горбинка, широкий или асимметричный нос, деформация кончика);
• искривление носовой перегородки, затруднённое носовое дыхание.

Цель — коррекция формы носа и/или восстановление носового дыхания.

Я согласен(а) на уточнение объёма и техники вмешательства, а также на необходимые дополнительные действия по медицинским показаниям, установленным непосредственно во время операции.

Планируемый метод анестезии (отмечается врачом):

Я согласен(а) на выбранный метод обезболивания, а также на его изменение по медицинским показаниям по решению врача-анестезиолога. Я информирован(а) о возможности побочных реакций на препараты, применяемые при анестезии.

При седации или общем наркозе я предупреждён(а): в течение суток запрещено управлять транспортом и работать с механизмами; на день операции необходимо сопровождающее лицо.

Известные мне аллергические реакции:

Мне разъяснено, что операция имеет противопоказания. Я подтверждаю, что сообщил(а) врачу достоверные сведения о состоянии своего здоровья.

Я информирован(а), что перечисленное ниже — не осложнения, а закономерные последствия хирургического вмешательства. Их наличие не является недостатком оказанной услуги:

• отёк и синяки под глазами, как правило, 2–3 недели;
• заложенность и затруднение носового дыхания при установленных сплинтах;
• онемение кончика носа и передних зубов; длительный отёк кончика (до 6–12 месяцев);
• рубец на колумелле при открытом доступе.

Я осознаю, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с рисками. Возможны общие осложнения: инфекция, кровотечение, гематома, тромбоэмболия, аллергические реакции, неблагоприятное рубцевание, расхождение швов, нарушения чувствительности; крайне редко — жизнеугрожающие состояния вплоть до летального исхода.

Специфические осложнения данной операции:

• временное или стойкое нарушение носового дыхания, в том числе ухудшение по сравнению с исходным;
• остаточная или новая деформация, асимметрия, видимость/пальпируемость трансплантатов;
• седловидная деформация; перфорация носовой перегородки; синехии (спайки);
• снижение или потеря обоняния; носовое кровотечение;
• непредсказуемость поведения хрящей при заживлении (искривление, смещение, рассасывание);
• высокая вероятность ревизионной (повторной) операции — одна из самых частых в пластической хирургии.

Окончательный результат ринопластики оценивается не ранее чем через 12 месяцев после операции.

Степень проявления осложнений зависит от индивидуальных особенностей организма. Их возникновение не является следствием некачественно оказанной услуги, поскольку операция — это вмешательство в живой организм, где процессы протекают индивидуально.

Мне разъяснено, что хирургия не является точной наукой и даже опытный хирург не может гарантировать конкретный результат на 100 %. Возможно несовпадение ожидаемого и фактического результата в силу индивидуальных особенностей организма и процессов заживления.

Результат эстетической операции оценивается субъективно. Врач не обещал мне конкретный внешний вид, результат «как на фотографии» или «как у другого человека». Цель операции — улучшение, а не достижение идеала или полной симметрии. Окончательный результат оценивается только после полного заживления.

Может потребоваться этапное или повторное (корректирующее) вмешательство; оно проводится за отдельную плату. Лечение осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями организма и течения заживления, также осуществляется за мой счёт. Планируемый результат и продолжительность эстетического эффекта мне разъяснены и меня устраивают.

• Я сообщил(а) врачу полную и достоверную информацию о состоянии здоровья, заболеваниях, аллергиях, принимаемых препаратах, вредных привычках и ранее выполненных вмешательствах и коррекциях.
• Я предупреждён(а), что курение, ряд препаратов и заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма и др.) повышают риск осложнений и не являются основанием для претензий к качеству услуги.
• Я обязуюсь соблюдать рекомендации послеоперационного периода и своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении тревожных симптомов.
• Самолечение, позднее обращение, обращение в сторонние учреждения без согласования с лечащим врачом, а также несоблюдение рекомендаций — ответственность за последствия я принимаю на себя; это не является основанием для претензий к врачу и клинике.
• Я гарантирую полноту и достоверность сообщённых сведений о состоянии своего здоровья; их сокрытие или искажение — зона моей ответственности.
• Клиника вправе отказать в проведении операции или перенести её при выявлении противопоказаний, признаков ОРВИ или несоблюдении мной предоперационной подготовки; это не нарушает моих прав.

Сведения, сообщаемые пациентом:
Хронические и перенесённые заболевания:
Постоянно принимаемые препараты:
Вредные привычки:
Ранее выполненные операции и эстетические коррекции:

В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ я даю согласие на обработку моих персональных данных, включая специальные категории (сведения о здоровье), в целях оказания медицинской услуги и ведения документации.

Клиническое фотографирование до операции является обязательной частью медицинской документации и объективной фиксацией исходного состояния; при отказе от него операция может быть не выполнена.

Дополнительно (нужное отмечается):

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано моим письменным заявлением.

Мне разъяснено право отказаться от предложенного вмешательства, а также право пройти обследование и лечение в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в государственном медицинском учреждении бесплатно. Альтернативные методы, их преимущества и недостатки мне разъяснены.

Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что:

• имел(а) возможность обсудить своё состояние и предстоящее вмешательство, получил(а) понятные ответы на все вопросы и достаточно времени для принятия решения;
• ознакомлен(а) со всеми пунктами документа, их содержание мне разъяснено и полностью понятно;
• даю согласие на проведение операции «Риносептопластика», а в случае жизнеугрожающего осложнения — на все необходимые лечебные и диагностические мероприятия (включая реанимационные и, при необходимости, гемотрансфузию) по усмотрению врача;
• получил(а) второй экземпляр Согласия, Лист ознакомления и памятку о поведении в послеоперационном периоде;
• решение об операции принято мной добровольно, без давления третьих лиц; я понимаю, что операция изменяет внешность, но не решает жизненные, семейные или психологические проблемы, и мои ожидания реалистичны;
• подписываю добровольно, будучи дееспособным(ой), без принуждения и заблуждения, осознавая, что принимаю на себя ответственность за данное согласие.

Я понимаю, что настоящее Согласие является юридическим документом и подтверждает надлежащее выполнение врачом обязанности по моему информированию.

Я, , отказываюсь от предложенной операции «Риносептопластика». Возможные последствия отказа для моего здоровья, включая прогрессирование состояния и риск осложнений, мне разъяснены в понятной форме. Ответственность за последствия отказа принимаю на себя.