Вторичная риносептопластика
Повторная операция на носу — отдельная история, и она честнее всего начинается с точных ожиданий. Здесь весь путь: почему нужен год ожидания, откуда берётся хрящ для восстановления каркаса, как идёт восстановление и почему результат оценивается дольше, чем после первой операции.
Самое важное за минуту
Полный разбор — ниже ↓
Спокойно ознакомьтесь дома до консультации; подписывается на приёме у врача.
Вы идёте на операцию во второй раз — и, скорее всего, с осторожностью, которой не было перед первой. Это разумно, и я отношусь к ней с уважением: доверие после неоправдавшегося результата не выдаётся авансом, его нужно заслужить точностью. Поэтому в этом гиде нет обещаний — есть то, что реально произойдёт, включая неудобные места.
Главное, что стоит принять с самого начала: задача повторной операции — не идеал, а заметное улучшение. Нос уже оперирован, внутри рубцы, часть хряща израсходована — мы работаем в изменённой анатомии и восстанавливаем каркас, а не лепим с чистого листа. Хирург, обещающий вам после второй операции безупречный нос, обещает то, что не в его власти.
Прочитайте гид до операции целиком, а после — возвращайтесь к нужному разделу. Вопрос, который кажется глупым, для нас обычный рабочий вопрос — спрашивайте, не накапливая.
Когда связаться с нами, не дожидаясь плановой явки
Почти всё восстановление проходит спокойно, и большинство тревог первых дней — это норма, разобранная в гиде. Здесь собрано только то, при чём лучше не ждать планового приёма, а сообщить нам. Прочитайте этот раздел один раз перед операцией — держать в голове ничего не нужно.
Эти осложнения редки, но развиваются быстро. Промедление здесь опаснее ложной тревоги — если вы ошиблись, никто вас не осудит. После вызова скорой сообщите об этом Наталье.
Пишите сразу, как только заметили что-то из этих сигналов, и прикладывайте фотографию — по снимку большинство вопросов решается за несколько минут. Ложная тревога здесь лучше пропущенного осложнения, и никто не сочтёт ваше обращение лишним.
Как прислать фото, чтобы врач оценил
Снимайте при дневном свете у окна, без вспышки. Сделайте кадры анфас и в профиль с обеих сторон; при вопросе по повязке, сплинтам или колумелле — крупно проблемный участок. Крупно, но в фокусе, одинаково с обеих сторон — чтобы можно было сравнить. Обязательно напишите, какой сегодня день после операции и что именно беспокоит.
До операции
Перед повторной операцией подготовка весит больше, чем перед первой: ткани уже оперированы, кровоснабжение кожи хуже, запас хряща ограничен. Сильнее всего на исход влияют три вещи — выдержанный срок после прошлой операции, полный отказ от курения и отмена препаратов, разжижающих кровь.
Почему нельзя оперировать раньше года
Это первый вопрос, который задают почти все: результат не нравится сейчас, зачем ждать ещё год. Отвечаю прямо: раньше двенадцати месяцев повторная операция ухудшает прогноз, а не улучшает результат.
То, что вы видите в первые месяцы, — ещё не окончательная форма.
Подробнее
Нос сходит с отёка дольше любой другой зоны лица, а кончик — дольше всего носа. Часть претензий к результату первой операции рассасывается сама к девятому-двенадцатому месяцу, без всякой хирургии. Оперировать отёчный нос — значит исправлять то, чего, возможно, уже не будет.
Рубцовая ткань внутри носа созревает около года.
Подробнее
В первые месяцы рубец плотный, отёчный, кровоточивый и стягивает ткани непредсказуемо. Разделять его в этот период — работать вслепую, с высоким риском повредить кожу и получить худший результат, чем был. К году рубец размягчается и становится управляемым: ткани разделяются чище, кровопотеря меньше, кожа страдает меньше.
Коже нужно время, чтобы восстановить кровоснабжение.
Подробнее
При каждой операции кожа носа отслаивается от каркаса и часть питающих сосудов пересекается. Сосудистая сеть восстанавливается месяцами. Ранняя повторная операция застаёт кожу в уязвимом состоянии — это главный фактор риска нарушения питания кожи кончика, самого неприятного осложнения повторной хирургии носа.
Оперирую не раньше 12 месяцев после предыдущей операции, чаще — через 12–18.
Подробнее
Двенадцать месяцев — минимум, а не идеал. Если ткани плотные, отёк держится или после прошлой операции было воспаление, я жду дольше — до полутора лет. Ожидание здесь работает на вас: чем зрелее ткани, тем предсказуемее результат.
Исключение — ситуации, где ждать нельзя по здоровью: полная непроходимость носа, нелеченая гематома, некроз, отторжение импланта. Тогда сроки диктует не эстетика, а функция, и решение принимается индивидуально.
Откуда возьмём хрящ
Главное отличие повторной операции от первой: каркас носа нужно не столько изменить, сколько восстановить. Часть хряща израсходована или удалена при первой операции, часть ослаблена рубцами. Чтобы нос держал форму и дышал, нужен материал — и берём мы его только ваш собственный, потому что он приживается и живёт с вами, а не воспринимается организмом как чужеродное тело.
Источников три, и мы идём по ним по возрастанию: начинаем с самого щадящего и берём следующий, только если предыдущего не хватает.
Первый выбор, если после прошлой операции хрящ там сохранился. Дополнительной раны нет.
Подробнее
Хрящ перегородки — идеальный материал: прямой, прочный, забирается через тот же доступ, никаких новых разрезов и никакой донорской боли. Ограничение одно, и оно частое: при первой операции перегородку уже брали, и остатка не хватает. Сколько там осталось, до конца видно только на операции.
Забираем всегда с запасом опоры — оставляя каркас перегородки не тоньше сантиметра по спинке и у основания. Именно избыточный забор при первой операции — одна из частых причин, по которым нос проседает и приходится делать повторную.
Второй источник. Изогнутый и мягкий — хорош для кончика и крыльев, для спинки не годится.
Подробнее
Берём хрящ из углубления ушной раковины (конхи) через разрез позади уха — рубец прячется в складке и снаружи не виден. Форма и размер уха не меняются: забирается внутренняя чаша, а не каркас, который держит форму.
Что вас ждёт: на ухо накладывается давящая повязка на несколько дней, первую неделю спать на этом ухе нельзя. Умеренная болезненность и чувство «оттопыренности» проходят за одну-две недели, онемение кожи за ухом может держаться дольше. Отдельный красный флаг — напряжённое распирающе болезненное ухо: это гематома, её нужно опорожнить в тот же день.
Когда нужен прочный прямой каркас: спинка, опора кончика, распорки. Материала — сколько угодно.
Подробнее
Это самый серьёзный из трёх вариантов и одновременно самый мощный: рёберный хрящ даёт прямые прочные фрагменты любой нужной длины. Без него не обойтись, когда нос просел, спинку нужно восстанавливать, а опоры кончика нет.
Перед забором рёберного хряща обязательно КТ грудной клетки. С возрастом хрящ рёбер частично окостеневает, и по снимку я заранее вижу, какое ребро подходит и сколько материала оно даст. Это исследование назначается отдельно, когда план предполагает рёберный хрящ.
Забор — через разрез длиной около трёх-четырёх сантиметров по ходу рёберной дуги; у женщин он планируется под грудной складкой, чтобы прятался. Хрящ забирается с сохранением надхрящницы и «крыши» ребра — само ребро остаётся на месте.
Что честно знать заранее: болеть будет не нос, а грудная клетка — при вдохе, кашле, смехе, поворотах в постели, обычно две-три недели. Первые дни неудобно вставать. Кашлять и чихать нужно, прижав к ране подушку. Дышать глубоко при этом обязательно — поверхностное дыхание из-за боли ведёт к застою в лёгких.
Редкое, но требующее скорой осложнение — попадание воздуха в плевральную полость: внезапная одышка и острая боль в груди. Отдельная особенность самого материала — рёберный хрящ со временем может слегка искривиться в тканях; чтобы этого избежать, я вырезаю фрагменты симметрично из центральной части и выдерживаю их перед установкой.
План обсуждаем до операции, но окончательный выбор нередко делается на операции.
Подробнее
До операции я оцениваю по осмотру и снимкам, чего не хватает и сколько материала понадобится. Но точно, сколько хряща осталось в перегородке после первой операции, видно только когда доступ открыт. Поэтому в согласии на операцию перечислены все три источника: это не «на всякий случай», а обычная практика повторной хирургии носа.
Моё правило — брать минимально достаточное. Если хватит перегородки, ухо и ребро не тронем. Что именно было взято, вы узнаете сразу после операции.
Чужой хрящ, силиконовые и полимерные импланты я в повторной хирургии носа не использую: у них выше риск отторжения, смещения и прорезывания через кожу — особенно в тканях, где уже есть рубцы.
О рисках — честно
Хирургия — управляемый процесс, но не стопроцентно предсказуемый: мы оперируем живые ткани, и часть их реакций нельзя запрограммировать. Стопроцентных гарантий не существует ни у одной операции и ни у одного хирурга. Врач, который их обещает, обещает то, что не в его власти.
Осложнения решаемы при одном условии: вы приходите с ними рано. Идеально симметричных лиц не существует: нос всегда чуть асимметричен, как и всё лицо, и небольшие различия сторон — норма, а не изъян. Задача операции — гармония с вашим лицом, а не чертёж.
Повторная операция рискованнее первой — это нужно знать до решения. Причины не в квалификации хирурга, а в тканях: рубцы вместо нормальной анатомии, хуже кровоснабжение кожи, дефицит собственного хряща, менее предсказуемое заживление. Поэтому цифры ниже выше, чем в гиде по первичной операции, а вероятность того, что после этой операции останется что-то, что вам захочется поправить, — реальна и обсуждается заранее, а не потом.
Чтобы решение было взвешенным, ниже — честные цифры. Это усреднённая мировая статистика; ваш личный риск зависит от возраста, веса, сопутствующих болезней и особенно от курения, и мы обсуждаем его лично. У некурящего здорового пациента риски ниже приведённых. Отдельно: риносептопластика решает две задачи сразу — дыхание и форму, — и по каждой есть свой процент неполного результата. Часть строк касается только тех, у кого хрящ берут с уха или ребра.
| Осложнение | Как часто | Что это и что мы делаем |
|---|---|---|
| Ещё одна операция по форме носа | 10–20% | После повторной операции вероятность ревизии выше, чем после первой (там 5–15%). Причина чаще не ошибка, а поведение рубцов и хрящей при заживлении, которое нельзя запрограммировать. |
| Дыхание восстановилось не полностью | до 15% | Причиной может быть не только перегородка: рубцовое сужение, слабость клапана носа, аллергия, увеличенные раковины. Оцениваем не раньше 3–6 месяцев. |
| Неровности спинки, асимметрия кончика | выше, чем при первой | Рубцовые ткани заживают неравномерно. Проявляются по мере схода отёка, обсуждаются не раньше 12–18 месяцев — раньше судить не о чем. |
| Смещение, рассасывание или искривление трансплантата | до 10% | Пересаженный хрящ может немного сместиться, частично рассосаться или изогнуться в тканях («warping») — особенно рёберный. Небольшие изменения незаметны; выраженные корректируются отдельно. |
| Инфекция | 3–5% | Выше, чем при первичной операции, и заметно выше при использовании трансплантатов. Профилактика — антибиотик по схеме и обработка швов. |
| Кровотечение | ~4% | Чаще в первые дни. Профилактика — отказ от аспирина, не сморкаться, не наклоняться. |
| Синехии — спайки в полости носа | ~4% | Сращения между стенками носа, мешающие дыханию; после повторных вмешательств возникают чаще. Разделяются в кабинете; профилактика — промывания и явки. |
| Перфорация перегородки | ~3% | Сквозное отверстие в перегородке; риск выше, если перегородку уже оперировали. Часто бессимптомно, иногда даёт свист и корки; при жалобах закрывается отдельной операцией. |
| Гематома перегородки | ~2% | Требует опорожнения в тот же день — иначе хрящ погибает и формируется седловидная деформация. Поэтому это пункт 02 в красных флагах. |
| Нарушение питания кожи, некроз кончика | менее 1% | Самое неприятное осложнение повторной хирургии носа: кожа, дважды отслоённая от каркаса, питается хуже. Резко повышается у курящих. Поэтому изменение цвета кожи носа — отдельный красный флаг (пункт 07). |
| Стойкое снижение обоняния | ~1% | Временное изменение вкуса и запаха в первые недели — обычное дело. Стойкое — редкость, но при повторной операции чуть вероятнее. |
| Донорская зона — ухо: гематома, инфекция, заметный рубец | 1–2% | Касается только забора ушного хряща. Гематому опорожняем в тот же день — отсюда пункт 09 в красных флагах. Форма уха при правильном заборе не меняется. |
| Донорская зона — ребро: попадание воздуха в плевральную полость | менее 1% | Касается только забора рёберного хряща. Проявляется одышкой и острой болью в груди — это вызов скорой. Распознаётся и устраняется, но требует немедленной помощи. |
| Донорская зона — ребро: стойкая боль, заметный рубец на груди | до 5% | Боль в грудной клетке 2–3 недели — ожидаемо и не осложнение. Речь о боли, которая держится месяцами; встречается нечасто и поддаётся лечению. |
| Седловидная деформация спинки | редко | Следствие нелеченой гематомы или того, что при прошлой операции забрали слишком много хряща. Профилактика — своевременное обращение и восстановление опоры трансплантатом. |
Полный перечень рисков и их частоту мы разбираем на очной консультации и фиксируем в информированном добровольном согласии. Не подписывайте его, пока не получили ответы на все свои вопросы, — это не формальность, а ваш разговор с хирургом.
Кожа и рубцы — почему результат у всех разный
Толщина и жирность кожи носа — фактор, который вы не выбираете, но который влияет на результат и восстановление сильнее многого. Хирург работает с хрящом и костью, а снаружи всё это укрыто вашей кожей — и именно она решает, что будет видно в итоге. Это не осложнение, а особенность, и мы честно проговариваем её до операции: она задаёт реалистичные ожидания.
При повторной операции к этому добавляется рубец. Кожа, однажды отслоённая от каркаса, прирастает к нему рубцовой прослойкой: она плотнее, хуже растягивается и дольше отекает. Практических следствий три — отёк держится дольше, чем после первой операции; мелкие детали формы сквозь плотную кожу читаются хуже; кожа хуже питается, и потому мы так строги к курению. Ткани ниже — про исходную толщину кожи, и рубцовая прослойка накладывается поверх любой из них.
Тонкий, чётко очерченный результат — но кожа не прощает мелочей.
Подробнее
Тонкая кожа плотно облегает каркас: изменения формы видны хорошо, кончик получается изящным. Обратная сторона — сквозь неё могут просвечивать малейшие неровности хряща, края трансплантатов, асимметрии в один-два миллиметра. Поэтому у тонкокожих пациентов особое внимание уделяется идеальной гладкости каркаса, иногда — прослойке из собственных тканей поверх него.
Плюс для восстановления: отёк у тонкой кожи сходит быстрее, и окончательный результат виден раньше.
Мелкие неровности скрыты — но труднее чёткость и дольше отёк.
Подробнее
Плотная сальная кожа прощает микронеровности каркаса — через неё они не видны. Но она же хуже сокращается и «садится» на новую форму, поэтому кончик выходит менее очерченным, а тонкой дефиниции добиться сложнее.
Два специфических риска толстой кожи. Фиброз — избыточное разрастание рубцовой ткани под кожей, из-за которого форма со временем «плывёт» и грубеет. Полибик-деформация — скопление мягких тканей над кончиком: зона над ним выглядит припухшей, «клювовидной». С обоими справляются — тейпированием и более длительной фиксацией, — но это требует времени и терпения.
И главное про сроки: отёк у толстой кожи выраженнее и держится дольше — на кончике до полутора лет и больше, а после повторной операции дольше и этого. Финальный результат вы увидите позже, чем тонкокожие, и это нормально.
Что в ваших руках до операции
Кожу и характер заживления не выбирают — но половина результата закладывается тем, что вы сделаете за недели до операции. Сильнее всего влияют первые два пункта: отказ от курения и отмена препаратов, разжижающих кровь.
Полный отказ от курения — три недели до операции и три после, включая вейпы.
Подробнее
Никотин сужает сосуды и напрямую ухудшает кровоснабжение тканей. В хирургии носа это главный управляемый фактор риска инфекции, плохого заживления слизистой и грубого рубца на колумелле.
Вейпы, системы нагревания и никотиновые пластыри содержат тот же никотин и заменой не являются.
Отменить аспирин и всё, что разжижает кровь: НПВС, омега-3, витамин E.
Подробнее
Аспирин и НПВС — ибупрофен, кеторол, найз, нимесил. Из добавок: омега-3, витамин E, гинкго билоба, куркума, чеснок в капсулах.
В хирургии носа это особенно важно: кровоточивость напрямую влияет и на ход операции, и на объём синяков под глазами. Покажите мне полный список того, что принимаете, включая витамины и добавки.
Сообщить о гормональных контрацептивах — не отменять самостоятельно.
Подробнее
Они повышают риск тромбоза на фоне операции и наркоза. Решение об отмене принимается индивидуально — не отменяйте сами, но обязательно сообщите, что принимаете их.
Загар — на паузу за 2 недели, химический пилинг и шлифовки — за месяц.
Подробнее
К операции кожа должна быть спокойной — не обгоревшей, не шелушащейся и не после агрессивных процедур. Кожа носа и так переживёт отёк и повязку.
Хронические болезни и постоянные препараты обсудите заранее, а не в день операции: часть вопросов требует заключения профильного специалиста.
Женщинам — сориентируйте меня по менструальному циклу: дату по возможности планируем вне менструации, так меньше кровоточивость и отёк.
Проговорить ожидания. Это половина результата.
Подробнее
Принесите на консультацию две-три фотографии носов, которые вам нравятся, и обязательно скажите, что именно в своём носу вас не устраивает. Разбираться в техниках не нужно — это моя работа.
Важно понимать заранее: нос должен подходить вашему лицу, а не повторять чужой. Кожа, толщина хрящей и форма лица задают рамки того, что достижимо, — эти рамки мы обсуждаем честно и до операции, а не после.
Сдать анализы. Результаты — распечатанными.
Полный список анализов
| Исследование | Действителен |
|---|---|
| Ферритин запасы железа — за 8 недель, чтобы успеть скорректировать | заранее |
| 25(OH)D витамин D — доза по результату | заранее |
| МСКТ или КЛКТ челюстно-лицевой области направление выдаётся отдельно | — |
| Общий анализ крови | 10 дней |
| Биохимический анализ крови | 10 дней |
| Коагулограмма АЧТВ, МНО, ПТИ, фибриноген | 10 дней |
| Общий анализ мочи | 10 дней |
| RW, HBs, HCV, ВИЧ | 1 месяц |
| Группа крови и резус-фактор | бессрочно |
| ЭКГ с расшифровкой | 1 месяц |
| Флюорография или рентген грудной клетки | 6 месяцев |
| КТ грудной клетки если планируется забор рёберного хряща — оцениваю рёбра и степень их окостенения | по назначению |
| Заключение терапевта | — |
| УЗДГ вен нижних конечностей после 40 лет или при патологии | — |
| ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование по показаниям | — |
| После 40 лет: HbA1c, ЛДГ, КФК, тропонин, D-димер, Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТПО | 1 месяц |
Если какой-то анализ окажется не в норме — это ещё не отмена операции. При положительном на ВИЧ, гепатиты или сифилис нужна консультация инфекциониста. При изменениях в венах заключение даёт сосудистый хирург.
Просроченный на день анализ — частая причина переноса. Проверьте даты заранее. Электронные версии не подойдут — нужны распечатанные.
Появились признаки простуды — сообщите сразу.
Подробнее
Насморк, боль в горле, кашель или температура за неделю и меньше до операции — повод перенести дату. Оперировать нос на фоне воспалённой слизистой нельзя: это повышает риск инфекции и ухудшает заживление.
Перенос в такой ситуации — рабочее решение, а не сорванные планы. Не пытайтесь «дотерпеть» и промолчать.
Купить в аптеке, собрать вещи, выспаться. Алкоголь — исключён за 3–5 дней.
Список покупок
при аллергии на пенициллины — сообщите заранее, заменим
Энтерол 250 мг, от диареи на фоне антибиотика
при аллергии на сульфаниламиды — заменим препарат
промывать сплинты, пока они стоят
очищать швы на колумелле
для промываний после удаления сплинтов
начать после снятия сплинтов
со 2-й недели, снимает отёк слизистой
на веки от синяков, в глаза не допускать
на щёки и лоб первые двое суток
Вечер накануне
Вечером — душ с мытьём головы, лёгкий ужин. Максимально очистите полость носа и, если получится, сбрейте волосы в носу — это упрощает и операцию, и уход после неё. Ценности оставьте дома.
Волнение перед операцией — обычное дело, и почти никто не спит идеально в эту ночь. На саму операцию и наркоз одна беспокойная ночь не влияет: анестезиолог это учитывает, и приехать без полноценного сна не опасно.
Что помогает уснуть:
— За час до сна отложите телефон и не читайте про операцию и осложнения: ночной поиск в интернете только раскручивает тревогу.
— Тёплый душ, проветренная прохладная спальня, приглушённый свет.
— Дыхание «4–6»: вдох на 4 счёта, выдох на 6, в течение 5–10 минут — это замедляет пульс и успокаивает.
— Вопросы и дела, что крутятся в голове, выпишите на бумагу: всё нужное уже собрано в этом гиде.
— Без алкоголя. Снотворное — только если его заранее разрешил врач, не «на всякий случай».
Если тревога сильная или не спится уже не первую ночь — скажите об этом заранее на осмотре, это решаемо. А ночью накануне звонить по этому поводу не нужно: сон восстановится сам, а к операции всё необходимое уже собрано.
Договоритесь о помощи заранее. В день выписки нужен сопровождающий: за руль после наркоза нельзя. Первые сутки-двое рядом нужен человек — при вставании возможны слабость и головокружение. Отёк и синяки под глазами выглядят пугающе, предупредите близких заранее: это обычная часть заживления.
День операции
Четыре правила утра — и что будет происходить дальше.
Что взять с собой
Пробуждение
Вы приходите в себя с повязкой на носу; внутри стоят силиконовые сплинты и дренажи — они держат перегородку и помогают заживлению. Сплинты с воздуховодом, поэтому носом вы дышать сможете — не полной грудью, но воздух проходит; ощущение примерно как при сильной заложенности. Отчасти помогает и дыхание ртом, отсюда сухость во рту и губах. Озноб, тошнота, першение в горле, сонливость — обычные последствия наркоза, проходят за несколько часов.
Что именно будет на носу и в носу
Повязка — термопластина с гипоаллергенными наклейками. Она удерживает отёк мягких тканей и защищает форму, пока та закрепляется. Держите её в чистоте и не мочите; не пытайтесь снять или переклеить сами. Снимем её вместе со швами на 14–15 сутки.
Сплинты — силиконовые воздухопроводящие трубки, по одной в каждый носовой ход, плюс тонкие дренажи. Они фиксируют перегородку, удерживают отёк и не дают образоваться гематоме в полости носа. Через них проходит воздух, поэтому носом можно дышать — не в полную силу, но можно; наглухо нос не перекрыт. Дренажи убирают уже на следующий день после операции, сплинты — на 3–4 сутки.
Катетер в руке для внутривенных препаратов уберут перед выпиской.
- Лежать с приподнятой головой — так отёк уходит быстрее
- Холод на щёки и лоб: 20 минут прикладываем, 20 отдыхаем. Саму повязку не задевать
- Пить маленькими глотками, когда разрешит анестезиолог
- Первый подъём — только с медсестрой
- Шевелить стопами и сгибать ноги лёжа: профилактика тромбоза
- Не сморкаться и не наклоняться вниз
После операции
Что считать нормой, как справляться с болью, календарь на год, назначения и ограничения.
Что делать с симптомом — быстрый разбор
Заметили что-то и не знаете, тревожиться или нет? Найдите симптом ниже — цвет сразу показывает, что это: норма, повод написать или повод вызвать скорую.
Норма Нос совсем не дышит, заложенность
Отёк слизистой и сплинты внутри — норма. Дыхание восстанавливается постепенно после снятия сплинтов и схода отёка.
Норма Отёк и синяки под глазами
Ожидаемо, спускаются вниз и сходят за 2–3 недели.
Норма Онемение кончика носа и передних зубов
Временно из-за пересечения мелких нервов; чувствительность возвращается за недели-месяцы.
Норма Сукровица и подтекание из носа первые дни
Норма. Подкладывайте марлевый «фитиль», меняйте по мере промокания.
Норма Кончик носа плотный, приподнят, нос кажется «широким»
Отёк держится в кончике дольше всего, а после повторной операции — дольше обычного: форма уточняется многие месяцы, окончательно к полутора-двум годам.
Напишите Кровотечение усиливается, а не стихает
Напишите Наталье; если льёт струёй и не останавливается — сразу 103.
Напишите Гной, дурной запах, температура выше 38,3 °C
Признак воспаления. Напишите с фото.
Напишите Сплинт или повязка сместились, слетели
Напишите — не поправляйте и не снимайте сами.
Норма Болит грудная клетка при вдохе и кашле
Ожидаемо, если хрящ брали с ребра: болит две-три недели, сильнее в первые дни. Кашляйте и чихайте, прижав подушку к ране, но дышите глубоко — щадящее поверхностное дыхание вредно. Настораживает нарастающая боль с краснотой и отёком раны.
Норма Ухо после забора хряща болит, кажется «оттопыренным», кожа за ним онемела
Обычное течение: болезненность уходит за одну-две недели, онемение кожи позади уха — дольше, до нескольких месяцев. Форма уха не меняется. Настораживает напряжённое распирающе болезненное ухо — это пункт 09.
Напишите Нос выглядит асимметрично, кончик смотрит в сторону
В первые месяцы это почти всегда неравномерный отёк, а не смещение. Пришлите фото анфас и в профиль — посмотрю. Выводы о форме после повторной операции делаются не раньше 12–18 месяцев.
Напишите Рана на груди или за ухом покраснела, появилось отделяемое
Напишите с фотографией донорской раны. Не мажьте ничем до ответа.
Скорая 103 Кожа носа побледнела, посинела или потемнела, боль резко усилилась
Признак нарушения питания кожи — при повторной операции это главный из редких рисков. Немедленно свяжитесь со мной; при невозможности связаться быстро — скорая. Время здесь решает.
Скорая 103 Внезапная одышка и острая боль в груди при вдохе
Если брали рёберный хрящ, скажите об этом врачу скорой: редко, но возможно попадание воздуха в плевральную полость. Вызывайте скорую немедленно.
Скорая 103 Обильное кровотечение струёй, которое не остановить
Наклонитесь вперёд, дышите ртом, холод на переносицу и вызывайте скорую.
Скорая 103 Одышка, боль в груди, кашель с кровью
Признак тромбоэмболии. Вызывайте скорую немедленно.
Что пугает, но является нормой
Почти все тревоги первых недель — про то, что перечислено ниже: это нормальные этапы заживления, а не осложнения. Загляните сюда прежде, чем волноваться, — скорее всего, ответ уже здесь. Нажмите на пункт, чтобы прочитать объяснение.
Синяки и отёк вокруг глаз
Кровь из зоны операции спускается под кожу век — отсюда синяки, которые могут доходить до скул. Пик отёка лица — на третьи сутки, дальше идёт на спад. Основная часть уходит за две недели, цвет меняется с синего на зелёный и жёлтый.
Отёк неодинаковый с двух сторон
Каждая сторона заживает в своём темпе, поэтому асимметрия отёка в первые недели — норма. Судить о симметрии носа по отёчному лицу бессмысленно.
Кажется, что дышать можно только ртом
Многие пугаются, думая, что придётся дышать исключительно ртом, — это не так. Сплинты внутри носа с воздуховодом, и воздух через них проходит: не полной грудью, как при сильной заложенности, но носом дышать можно. При желании досыхиваете ртом. После удаления сплинтов заложенность из-за отёка слизистой держится ещё до пяти дней, дальше дыхание восстанавливается постепенно.
Кровянистые выделения из носа
Небольшое сукровичное отделяемое первые один-три дня — часть заживления. Настораживает только кровотечение, которое усиливается, а не стихает.
Кончик носа онемел, изменились вкус и запах
Мелкие нервы кончика пересекаются при операции. Чувствительность и обоняние возвращаются обычно за две-три недели, иногда дольше. Полное онемение кончика в первые месяцы — ожидаемо.
Температура до 37,5 °C
Обычная реакция на операционную травму в первые два-пять суток. Насторожить должна температура выше 38 °C или сохраняющаяся выше 37,5 °C дольше семи дней.
Слабость первые дни
Последствие наркоза и самой операции, обычно проходит на второй-третий день. Вставайте не спеша и лучше не в одиночку.
Сон сбился
Цикл сна может быть нарушен первые одну-две недели: сказываются заложенность, приподнятое положение головы и сама операция. Это ожидаемая реакция, режим восстановится сам.
После снятия повязки кожа носа покраснела
Кожа две недели была под наклейками, поэтому сразу после снятия бывает покрасневшей и чувствительной. Обычный вид возвращается примерно за сутки. Умывайтесь минимум дважды в день.
Отёк держится дольше, чем вы помните по первой операции
Так и есть, и это не признак проблемы. Рубцовая прослойка под кожей отекает дольше и сходит медленнее, поэтому после повторной операции ориентир по срокам сдвигается: основная часть отёка — три-четыре недели, форма читается к второму-третьему месяцу, а окончательный результат оценивается к полутора-двум годам, а не к году. Кончик носа, как обычно, отстаёт от всего остального.
Донорская зона беспокоит больше, чем нос
Частая и неожиданная для пациентов вещь: сам нос болит мало, а грудная клетка или ухо напоминают о себе постоянно. Это нормальное течение — рана на ребре болит при каждом вдохе и движении просто потому, что грудная клетка не бывает в покое. Две-три недели, дальше по убыванию.
«Нос выглядит хуже, чем был»
Первые недели вы смотрите на отёчный нос под повязкой и на синяки — это не результат, а стройплощадка. После повторной операции этот этап тяжелее психологически: вы уже проходили его однажды и знаете, чем закончилось. Основная форма проявляется ко второму-третьему месяцу, окончательная — к полутора-двум годам. Кончик носа сходит с отёка дольше всего.
Ориентир, который успокаивает: уже через три-четыре недели окружающие не замечают никаких особенностей — отёк к этому сроку виден только вам и мне.
Частые ошибки — чего избегать
Почти все проблемы, которые можно было предотвратить, — из этого короткого списка. Пробегитесь глазами: сэкономит нервы и лишний визит.
Настроение и ожидания
Восстановление — это не только про ткани. В первые недели настроение может качаться от воодушевления до слёз без причины, и это физиология, а не слабость: наркоз, препараты, усталость и отёк действуют на эмоции так же, как на тело. Это проходит — так же закономерно, как отёк.
Мысль «зачем всё это было нужно» приходит почти ко всем — и ровно на пике отёка.
Подробнее
Это не голос разума, а голос усталости. Лицо в эти дни выглядит хуже всего за весь год: отёк, синяки под глазами, повязка — и мозг делает поспешный вывод из временной картинки.
Не оценивайте решение в эти дни — вы смотрите на самую нижнюю точку кривой. К концу второй недели этот вопрос обычно уходит сам.
Результат приходит не сразу: в зеркале сейчас черновик, а не итог.
Подробнее
Окончательная форма складывается год: сходит отёк, смягчаются ткани, кончик носа обретает финальные очертания. Судить о результате по первым неделям — как судить о доме по стройплощадке.
Практический приём: фотографируйтесь раз в месяц в одном месте при одном свете и в одном ракурсе. День ото дня глаз не видит изменений; сравнение месяц к месяцу показывает прогресс. И смотрите в зеркало пореже — в первые недели это только изматывает.
Не сравнивайте себя с другими — ни со сроками, ни с фотографиями.
Подробнее
Чужие «до и после» сняты с выгодным светом и прошли отбор. А сроки заживления зависят от тканей, возраста и объёма операции — у каждой своя кривая.
Единственное честное сравнение — вы сами месяц назад.
Делайте то, что в вашей власти. Остальное доверьте времени.
Подробнее
Разделите заботы восстановления на две части: то, что зависит от вас, и то, что нет.
В вашей власти: беречь нос, промывать его, спать с приподнятой головой, не сморкаться, есть белок, приходить на явки. Не в вашей власти: скорость, с которой сойдёт отёк и восстановятся нервы. Тревога о втором не ускоряет его ни на день — а первое, сделанное аккуратно, и есть весь ваш вклад. Он достаточен.
И про страхи: большинство сценариев, которые тревога рисует в третью бессонную ночь, наутро не подтверждаются. Проверяйте страх не ночным поиском в интернете, а этим гидом: почти всё, что тревожит в первые недели, разобрано в разделе «Что пугает, но норма». Если ответа там нет — тогда коротко напишите Наталье, лучше с фотографией.
Если подавленность держится дольше двух недель, нарастает или мешает спать — скажите об этом на явке или напишите Наталье. Об этом говорят так же спокойно, как об отёке, и это так же решаемо.
Про боль — прямо
Сам нос болит немного — по ощущениям это одна из самых терпимых операций, и досаждает больше другое: заложенность и давление повязки.
Но если хрящ брали с ребра, основной источник боли — грудная клетка, а не нос. Болит при вдохе, кашле, смехе и поворотах в постели, ощутимо первые дни и по убыванию две-три недели. Это ожидаемо. Здесь обезболивающее принимается уже не «по потребности», а регулярно первые 7 дней — терпеть нет смысла: из-за боли вы начнёте дышать поверхностно, а это прямой путь к застою в лёгких. Схема — в «Назначениях». Забор хряща с уха переносится легче: умеренная болезненность одну-две недели.
Обезболивающее — по потребности, а не по часам. Многим достаточно холода, покоя и приподнятой головы. Если боль ощутимая — примите целекоксиб, схема в «Назначениях» ниже; терпеть через силу не нужно. Но пить «на всякий случай», когда не болит, тоже не стоит.
Что реально помогает: холод на щёки и лоб первые двое суток по схеме «20 минут через 20», приподнятое изголовье и покой. Аспирин и обычные НПВС вроде нурофена и кеторола — нельзя: они усиливают кровоточивость.
Календарь: восстановление по этапам
Ориентировочный график. Отклонения в несколько дней — норма. Сроки, названные вам лично на осмотре, всегда имеют приоритет. Пункты про грудную клетку и ухо касаются только тех, у кого оттуда брали хрящ.
Под наблюдением
- Повязка на носу, внутри — сплинты и дренажи
- Холод на щёки и лоб: 20 минут через 20
- Голова приподнята, вставать не спеша
- Через сутки компрессионные чулки можно снять
- На следующий день удаляем дренажи; сплинты пока остаются
- Питьё, затем мягкая тёплая еда
- Если брали рёберный хрящ: обезболивание регулярно 7 дней, вставать через бок, дышать глубоко, кашлять с подушкой у раны
- Если брали ушной хрящ: давящая повязка на ухе, спать не на этой стороне
Удаляем сплинты
Дренажи к этому дню уже сняты. Становится заметно легче, но нос ещё будет закладывать из-за отёка слизистой — до пяти дней. С этого момента начинаются промывания солевым раствором по методу Буратино (как — в «Назначениях»).
Спокойный домашний режим
- Спать с приподнятой головой (две подушки)
- Твёрдую пищу пока отложить, еда тёплая, не горячая
- Голову мыть — запрокинув голову назад, как в парикмахерской, не мочя повязку; сидя и не одному
- За руль — аккуратно, без спешки
Снимаем повязку и швы
Психологически самый приятный день. Нос ещё отёчный — то, что вы увидите, это не финал, а первый черновик. С этого дня начинается уход за рубцом и кожей носа, а от отёка слизистой — спрей Назонекс (как в «Назначениях»). Перелёты — можно с этого момента до месяца, срок назову индивидуально.
Грудная клетка перестаёт беспокоить
Боль при вдохе и движениях стихает, обезболивающее уже не нужно постоянно. Швы на груди и за ухом снимаются в те же сроки, что и на носу, — 14–15 сутки. Полноценные нагрузки на корпус — не раньше двух месяцев: подтягивания, отжимания, пресс, тяжести.
Заканчивается запрет сморкаться
До этого срока — не сморкаться, чихать только с открытым ртом. Курение — до трёх недель, алкоголь — до месяца.
Основная часть отёка сходит
Лицо возвращается к привычному виду, синяков уже нет. Можно начинать массаж носа (кончик не трогаем), если я его назначил. Помните: после повторной операции остаточный отёк плотнее и держится дольше, чем вы помните по первому разу.
Форма начинает читаться
Появляются очертания результата, но кончик и спинка ещё будут меняться, и заметно. Выводы делать рано — рубцовые ткани перестраиваются весь первый год.
Снимается большинство запретов
- Возвращаются спорт и тяжести
- Баня, сауна, солярий, яркое солнце
Контактный спорт и очки
Бокс, единоборства, игровые виды — только с этого срока: удар по неокрепшему носу способен свести на нет всю работу. Очки на переносице тоже разрешаю только с шести месяцев, если менялась спинка носа.
Форма стабилизировалась
Отёк в основном ушёл, рубец побледнел. После первичной операции на этом сроке подводят итог — после повторной ещё нет: кончик и плотные рубцовые ткани продолжают меняться.
Окончательный результат
Только на этом сроке после повторной операции результат оценивается окончательно — и только на нём имеет смысл обсуждать, нужно ли что-то ещё. Разговор о любой дополнительной коррекции я веду не раньше полутора лет.
Назначения
Всё, что вы принимаете дома. При отсутствии аллергии на препараты. Отсчёт — со дня выписки.
Антибиотик — по схеме
| Препарат | Как принимать | Срок |
|---|---|---|
| Амоксиклав / Флемоклав Солютаб 1000 мг день операции | Одна таблетка утром до операции и одна вечером после неё | 1-й день |
| Амоксиклав / Флемоклав Солютаб 1000 мг далее | По одной таблетке утром и вечером | ещё 6 дней |
| Пробиотик Saccharomyces boulardii — Энтерол 250 мг | По 1 капсуле 2 раза в день — начать вместе с антибиотиком, продолжить весь курс и ещё 5 дней после; снижает риск диареи | курс + 5 дней |
Курс антибиотика — 7 дней, дольше, чем при первичной операции: в носу трансплантаты, а пересаженный хрящ уязвим к инфекции, пока не прижился. Антибиотик допивается полностью, даже если самочувствие отличное на третий день — прерванный курс работает хуже, чем непринятый. При аллергии на пенициллины сообщите заранее, подберём замену. Если у вас бывает молочница на фоне антибиотиков или есть диабет — скажите об этом: тогда добавим противогрибковый флуконазол 150 мг. Всем подряд он не нужен.
Обезболивание
| Препарат | Как принимать | Срок |
|---|---|---|
| Целекоксиб если хрящ брали с ребра | 200 мг два раза в день после еды — регулярно, не дожидаясь боли. Дальше по потребности | 7 дней |
| Целекоксиб если донорской зоны на груди нет | 200 мг при ощутимой боли, не чаще двух раз в день, после еды | по потребности |
| Омепразол 20 мг если пьёте целекоксиб несколько дней подряд | Одна капсула утром до еды, натощак | на время приёма |
Схема зависит от того, откуда брали хрящ. Без донорской зоны на груди обезболивающее нужно далеко не всем: сам нос болит мало, многим хватает холода, покоя и приподнятой головы. После забора рёберного хряща целекоксиб принимается регулярно 7 дней — обезболенное дыхание глубже, а глубокое дыхание после операции на грудной клетке важнее стойкости. Омепразол — на всё время приёма.
Аспирин и обычные НПВС запрещены — нурофен, найз, кеторол, пенталгин усиливают кровоточивость. Целекоксиб назначен именно потому, что на свёртываемость практически не влияет. Не заменяйте его сами: об аллергии на сульфаниламиды, язве, болезнях почек, давлении и сердце сообщите до выписки.
Уход за носом и поддержка
| Средство | Как применять | Срок |
|---|---|---|
| Мирамистин пока стоят сплинты | Промывать сплинты несколько раз в день, пока они стоят — не даёт крови засохнуть внутри (как — в блоке ниже) | до 3–4 суток |
| 3% перекись водорода швы на колумелле | Очищать швы 1 раз в день утром ватной палочкой, смоченной в перекиси — до снятия швов | со 2-х суток |
| Солевой раствор Долфин, Аква Марис | Промывания по методу Буратино после удаления сплинтов — убирают корки, увлажняют слизистую (как — в блоке ниже) | от 1 месяца |
| Виброцил, капли после снятия сплинтов | По 3 капли в каждую ноздрю 3 раза в день — на первые дни для комфорта. Не дольше 7 дней подряд | до 1 недели |
| Назонекс (мометазон), спрей со 2-й недели | По 1–2 впрыска в каждую ноздрю 1 раз в день — стойко снимает отёк слизистой, привыкания не вызывает | 1–2 месяца |
| Триампур композитум противоотёчное | По 1 таблетке 1 раз в день — уменьшает отёк тканей | 5 дней |
| Лиотон 1000, гель от синяков на веках | Тонким слоем на веки 2 раза в день, до исчезновения синяков. Избегать попадания в глаза | до схода синяков |
| Холод | На щёки и лоб: 20 минут прикладываем, 20 отдыхаем. Повязку не задевать | первые 2 суток |
| Мирамистин или Бетадин донорская рана: грудь или за ухом | Обрабатывать рану и менять повязку по назначению — так же, как швы на носу. Рану держать сухой, в душе не тереть, не отмачивать | до снятия швов |
| Давящая повязка на ухо если брали ушной хрящ | Носить, не снимая, столько, сколько скажу при выписке — она предотвращает гематому. Спать на этом ухе нельзя | первые дни |
| Цинка пиколинат | 25 мг, одна таблетка в день | 14 дней |
| Витамин D | 5000 МЕ в день | 14 дней |
| Витамин C | 1000 мг в день | 14 дней |
| Увлажнитель воздуха | В спальне. Не даёт пересыхать слизистой, облегчает дыхание и ускоряет заживление | первый месяц |
Швы не тяните и не снимайте сами — это делаю я на приёме. Не добавляйте ничего по совету знакомых и не отменяйте назначенное самостоятельно.
Дыхание после операции — по схеме из трёх средств: основа — солевые промывания, их можно долго, они и убирают корки, и снимают отёк. Виброцил — только на первые дни после снятия сплинтов для комфорта, не дольше 7 дней подряд (дольше — обратный эффект, медикаментозный ринит). Со 2-й недели — Назонекс (мометазон): он мягко и стойко снимает отёк слизистой и не вызывает привыкания, поэтому его можно 1–2 месяца. Нафтизин не берите — он быстрее всех вызывает привыкание.
Как правильно промывать сплинты
Слегка запрокиньте голову и влейте немного раствора в каждый носовой ход — без дозатора, просто из флакона. Если почувствовали вкус мирамистина во рту, это хороший знак: значит воздуховоды проходимы и не забились. Проглотить его не опасно.
Повторяйте несколько раз в день — это не даёт крови засохнуть внутри сплинтов. После их удаления переходите на солевые растворы и уже можно с дозатором.
Как промывать нос солевым раствором — метод Буратино
После удаления сплинтов промывания солевым раствором убирают корки и слизь, увлажняют нос и ускоряют заживление.
Метод Буратино, по шагам: запрокиньте голову назад и пшикните солевым раствором в нос. Подождите пару секунд — можете почувствовать вкус раствора во рту, это нормально. Затем вспомните, как Буратино показывал длинный нос, и растопырьте пальцы: подушечкой большого пальца аккуратно прикройте противоположную ноздрю, совсем не надавливая на нос, и нежно, без усилия выдуйте содержимое через свободную ноздрю. Повторите для другой стороны.
Это не сморкание: выдох мягкий, по одной ноздре и без напора. Форсировать нельзя — это может сдвинуть заживающие ткани.
Донорская зона: уход и ограничения
Читайте тот блок, который относится к вам, — что именно было взято, я скажу сразу после операции. Если хватило хряща перегородки, донорской раны у вас нет и весь этот раздел можно пропустить.
Отдельной раны нет — ухаживать не за чем.
Подробнее
Хрящ взят внутри носа, через тот же доступ. Никаких дополнительных ограничений, никакого отдельного ухода: всё, что нужно, — обычные промывания из «Назначений».
Давящая повязка, не спать на этом ухе, рубец прячется в складке позади уха.
Подробнее
Первые дни: повязку не снимайте самостоятельно — она прижимает ткани и не даёт скопиться крови. Спите на противоположной стороне или на спине. Умеренная болезненность и ощущение, что ухо «оттопырено», — норма.
Уход: рану держите сухой, обрабатывайте как швы на носу. Мыть голову — с разрешённого срока, аккуратно, не намыливая зону за ухом, вода не должна затекать в слуховой проход.
Сроки: швы снимаются вместе с носовыми, на 14–15 сутки. Болезненность уходит за одну-две недели. Онемение кожи позади уха может держаться несколько месяцев и проходит само. Форма и размер уха не меняются: забирается внутренняя чаша, а каркас остаётся.
Красный флаг: ухо стало напряжённым, распирающе болезненным, изменило форму — это гематома, пункт 09. Опорожняется в тот же день, иначе хрящ уха деформируется стойко.
Болит грудная клетка 2–3 недели. Кашлять с подушкой, но дышать глубоко.
Подробнее
Боль — главное, к чему стоит быть готовым. Болит при вдохе, кашле, смехе, поворотах в постели: грудная клетка не бывает в покое. Ощутимо первые дни, дальше по убыванию две-три недели. Целекоксиб первые 7 дней принимайте регулярно, а не по потребности.
Дыхание — обязательно глубокое. Естественное желание — дышать поверхностно, чтобы не болело. Именно этого делать нельзя: невентилируемые отделы лёгких дают застой и воспаление. Несколько раз в час делайте по десять медленных глубоких вдохов; при кашле и чихании плотно прижимайте к ране подушку — так и не больно, и эффективно.
Движение: вставайте через бок, не «складываясь» через живот и не подтягиваясь руками. Первые дни лучше не в одиночку.
Уход: рану держите сухой, обрабатывайте как швы на носу, повязку меняйте по назначению. Швы снимаются в те же сроки — 14–15 сутки. Рубец на груди длиной около трёх-четырёх сантиметров планируется в складке; после снятия швов за ним ухаживают так же, как за рубцом на колумелле — силиконовый гель и защита от солнца, разделы ниже.
Ограничения: нагрузки на корпус — подтягивания, отжимания, пресс, тяжести — не раньше двух месяцев. Спать на боку со стороны раны первое время неудобно, это пройдёт само.
Красные флаги: внезапная одышка и острая боль в груди — скорая, пункт 08. Нарастающая краснота, отёк и отделяемое из раны — напишите с фото, пункт 10.
Уход за рубцом и кожей носа
Наружный рубец бывает только при открытой технике — тонкая линия на колумелле, перемычке между ноздрями; при закрытой технике все разрезы внутри носа и снаружи не видны. Первое время рубец розоватый и плотный, за несколько месяцев бледнеет до едва заметной чёрточки. Но уход после операции — это не только рубец: не меньше значат силиконовый гель, защита от солнца и мягкий массаж носа, который помогает тканям правильно сесть и ускоряет уход отёка. Всё по шагам — ниже.
Снятие повязки и швов. До этого дня — никакой косметики на швы.
Силиконовый гель Кело-коут — 2 раза в день, очень тонким слоем, только на рубец колумеллы.
Как наносить
Силикон удерживает влагу в рубце и смягчает его, делая менее заметным. Наносится на полностью зажившую кожу, без корочек.
Слой — минимальный: гель работает тонкой плёнкой, толстый слой не нужен и не даст ничего лучше. Только на сам рубец колумеллы, не на всю кожу носа. Дайте подсохнуть пару минут.
Массаж всего носа тремя пальцами — если я порекомендовал.
Как делать
Тремя пальцами, не задевая и не надавливая на кончик. Ведите от надкончиковой зоны к корню носа — скользя пальцами и слегка надавливая, постепенно раскрывая их к переносице. Так ткани правильно садятся, а отёк уходит быстрее.
Кончик носа не трогаем и не давим на него. Делайте мягко, чистыми руками, столько раз в день, сколько я скажу.
Ежедневно SPF 50 на кожу носа и рубец.
Почему
Ультрафиолет на молодом рубце и на коже в зоне заживления даёт стойкую пигментацию, которую потом трудно убрать. Это касается и обычного городского солнца, не только пляжа.
Через неделю — на лицо, на швы — только после их снятия.
Как маскировать синяки
Синяки вокруг глаз хорошо перекрывает консилер тёплого персикового или оранжевого подтона — он нейтрализует жёлто-зелёный цвет, сверху обычный тональный крем.
Наносите аккуратно, не растирая и не задевая область носа и повязку.
Питание и быт
Мелочи, которые заметно влияют на комфорт первых недель — и на отёк.
Начните с жидкости, затем мягкая еда, к концу первых суток — обычный режим.
Подробнее
Еда и напитки — прохладные или тёплые, но не горячие: горячее расширяет сосуды, усиливает отёк и способно спровоцировать кровотечение.
Первую неделю избегайте того, что требует усилий при откусывании: жёсткие яблоки, кукуруза в початке, сухари. Жевание передаёт нагрузку на нос. Алкоголь — три недели.
Голову можно мыть уже через сутки, но как в парикмахерской — запрокинув голову назад, чтобы не намочить повязку.
Подробнее
Сидя — всю первую неделю: в наклоне растёт давление в области носа. Рядом пусть будет кто-то из близких, от наркоза ещё возможны слабость и головокружение.
Повязку держите в чистоте и не мочите. После её снятия умывайтесь минимум дважды в день. Косметику отложите на неделю, а на швы — до их снятия.
Увлажнитель в спальне — недооценённая помощь.
Зачем
Слизистая после операции подсыхает и образует корки, часть воздуха идёт через рот. Влажный воздух облегчает дыхание, ускоряет заживление слизистой и снимает утреннюю сухость во рту и горле.
Первую неделю — с приподнятой головой, на двух подушках.
Подробнее
Такое положение обеспечивает естественный отток жидкости от лица и заметно ускоряет уход отёка. Сбитый цикл сна в первые одну-две недели — нормальная реакция.
Первые два-три дня — спокойный режим, но вставать нужно с первого дня.
Подробнее
Дойти до туалета и до стола — обязательно, лежать пластом не нужно: движение снижает риск тромбоза. Но при слабости и головокружении — только с кем-то рядом. Стрессовых ситуаций в эти дни лучше избегать.
Ограничения и сроки
Сводка того, из-за чего чаще всего страдает хороший результат. Отсчёт от дня операции.
если менялась спинка носа; линзы — можно сразу
на швы — только после их снятия
если хрящ брали с ребра
срок индивидуально
пилинг, фотоомоложение и др.
для женщин
Плановые явки к хирургу: через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Записывайтесь заранее — на этих визитах принимаются решения о рубце и нагрузках.
И главное: не занимайтесь самолечением и не следуйте советам знакомых, даже если они проходили ту же операцию. Ткани заживают по-разному. Сначала загляните в этот гид — в разделы «норма» и «календарь»: там ответ на большинство вопросов. Если не нашли — тогда Наталье, а не в интернет.
Если вы рядом с пациентом
Короткая памятка для того, кто сопровождает и помогает первые дни.
Вопросы, которые задают чаще всего
Почему нельзя было сделать хорошо с первого раза?
Вопрос справедливый, и ответ на него не всегда «хирург ошибся». Нос — единственная зона, где хирург меняет каркас, а результат формирует заживление: рубцы стягивают ткани в своём направлении, хрящи с годами меняют форму, отёк сходит неравномерно. Часть исходов невозможно запрограммировать — поэтому ревизии делаются даже после безупречно выполненных операций, и мировая статистика повторных вмешательств в ринопластике составляет 5–15% у любого хирурга.
Бывают и другие причины: избыточно убранный хрящ, из-за чего нос потерял опору; неучтённая толщина кожи; нереалистичные ожидания, не проговорённые до операции. На консультации я честно скажу, что вижу в вашем случае, — но моя задача не оценивать чужую работу, а понять, с чем мы имеем дело и что из этого можно исправить.
Что реально можно исправить, а что нет?
Обычно хорошо решаются: восстановление опоры и высоты спинки, выпрямление кривизны, коррекция вздёрнутого или опущенного кончика, устранение неровностей, восстановление носового дыхания, исправление западений и асимметрий средней тяжести.
Сложнее и с меньшей гарантией: тонкая рубцово-изменённая кожа, сквозь которую видны любые детали; выраженный дефицит тканей после больших резекций; толстая кожа, ограничивающая тонкость линий; последствия перенесённого воспаления. Здесь честнее говорить не об идеале, а о заметном улучшении.
Что я скажу прямо на консультации: если ваше ожидание — конкретный нос с фотографии, а исходные ткани его не дадут, я не возьмусь. Отказ в такой ситуации — не отговорка, а единственный честный вариант.
А если и после этой операции останется, что поправить?
Такая вероятность есть, и я называю её до операции, а не после: после повторной операции ещё одно вмешательство требуется в 10–20% случаев. Чаще речь идёт о небольшой коррекции детали, а не о новой большой операции.
Правило то же: не раньше 12–18 месяцев, когда ткани созреют. Ситуацию мы разбираем вместе на очной явке, спокойно и без спешки — и решаем, стоит ли вообще что-то трогать. Нередко правильный ответ — не трогать.
Заметен ли рубец на груди или за ухом?
За ухом — практически нет: разрез идёт в естественной складке позади ушной раковины, и его не видно даже с короткой стрижкой.
На груди рубец длиной около трёх-четырёх сантиметров; у женщин он планируется под грудной складкой, где скрыт бельём и купальником. Первые месяцы он розовый и плотный, за год бледнеет. Уход тот же, что за рубцом на носу: силиконовый гель и защита от солнца — подробности в разделе «Рубец и кожа».
Если материала хватит из перегородки, донорской раны не будет вовсе.
Восстановление будет тяжелее, чем после первой операции?
По ощущениям в носу — примерно так же. Разница в двух вещах. Первая: если хрящ берут с ребра, добавляется боль в грудной клетке на две-три недели, и обычно она беспокоит сильнее самого носа. Вторая: отёк держится дольше, и срок оценки результата сдвигается с года до полутора-двух лет.
Психологически второй раз бывает тяжелее — вы уже знаете, чем закончился первый, и ждёте подвоха. Это нормальная реакция. Практический совет тот же, что и всем: фотографируйтесь раз в месяц в одном свете и ракурсе и сравнивайте не с ожиданием, а с собой месяц назад.
Когда я увижу окончательный результат?
После повторной операции сроки длиннее, чем после первой. Основная часть отёка сходит за три-четыре недели, форма начинает читаться ко второму-третьему месяцу, а окончательный результат — к полутора-двум годам. Кончик носа меняется дольше всего.
Причина в рубцовой ткани: она плотнее обычной, дольше отекает и медленнее перестраивается. Поэтому любой разговор о том, всё ли получилось и нужна ли ещё коррекция, я веду не раньше восемнадцати месяцев.
Это не отговорка, а физиология: ткани носа плотные и отекают надолго. Поэтому судить о результате по первому месяцу — то же самое, что судить о доме по стройплощадке.
Я буду лучше дышать?
В большинстве случаев дыхание заметно улучшается — и при повторной операции это часто главная цель, потому что после первой оно нередко страдает сильнее формы. Но честно: примерно у каждого седьмого дыхание восстанавливается не полностью. Причин может быть несколько сразу — рубцовое сужение внутри носа, слабость клапана носа из-за нехватки опоры, аллергия, увеличенные раковины.
Слабость носового клапана — типичная проблема именно оперированного носа: когда при первой операции убрали слишком много хряща, стенка спадается на вдохе. Это восстанавливается трансплантатами-распорками, и как раз ради них чаще всего и нужен хрящ.
Оценивать дыхание имеет смысл не раньше трёх-шести месяцев, когда полностью сойдёт отёк слизистой.
Когда можно носить очки?
Если менялась спинка носа — только с шести месяцев. Оправа давит ровно на зону, где срастаются кости и хрящи, и способна сместить результат, поэтому здесь я осторожен. Контактные линзы можно надевать практически сразу.
Если без очков совсем никак — скажите заранее, есть приёмы, как разгрузить переносицу на этот период.
Останется ли рубец?
При открытой технике — тонкий рубец на колумелле, перемычке между ноздрями. Первые недели он розовый, затем бледнеет и становится малозаметным; специально его почти никто не замечает. При закрытой технике наружных рубцов нет вовсе.
Что влияет на качество рубца: силиконовый гель (рекомендую Кело-коут), защита от солнца и отказ от курения.
Почему нельзя сморкаться целых три недели?
При сморкании резко повышается давление в полости носа. Это может сдвинуть заживающую перегородку, спровоцировать кровотечение и разойтись швам на слизистой. Чихать в этот период нужно с открытым ртом — так давление сбрасывается через рот.
Вместо сморкания — промывания солевым раствором: они убирают корки мягко и безопасно.
Сколько держатся синяки под глазами?
Пик отёка и синяков — на третьи сутки, дальше идёт на спад. Основное уходит за две недели, к моменту снятия повязки лицо обычно уже приличное. Помогают холод в первые двое суток и сон с приподнятой головой.
Маскировать можно консилером персикового подтона после того, как разрешена косметика.
Когда можно вернуться на работу?
Офисная работа из дома — обычно с конца первой недели, по самочувствию. Появляться на людях большинство предпочитает после снятия повязки и швов, то есть после 14–15 суток. Физический труд и спорт — через два месяца.
А если понадобится повторная операция?
По мировой статистике ревизия требуется в 5–15% случаев. Причина чаще не в ошибке, а в том, что хрящи и рубцовая ткань ведут себя при заживлении не полностью предсказуемо — это признают все хирурги, которые оперируют нос честно.
Разговор о коррекции возможен не раньше полутора лет: до этого срока мы просто не видим окончательную форму. Небольшие неровности часто решаются без операции.
Мне страшно. Это нормально?
Да. Тревога перед плановой операцией и в первые дни после неё — обычная реакция. Тревожатся почти все, включая тех, кто шёл к этому решению годами.
Помогает знать план по дням, держать номер Натальи под рукой, договориться о помощи дома заранее и задавать вопросы вслух. Если тревога мешает спать или нарастает — напишите об этом, это решаемо.
Словарь непонятных слов
Ревизионная (вторичная) операция
Повторная операция на уже оперированном носу. Отличается от первичной изменённой анатомией, рубцами и дефицитом собственного хряща — отсюда более длительное восстановление и более осторожные прогнозы.
Трансплантат (графт)
Фрагмент собственного хряща, пересаженный в нос, чтобы восстановить опору, выровнять контур или расширить дыхательный просвет. Приживается и остаётся с вами.
Конха
Углубление — «чаша» ушной раковины. Отсюда берут ушной хрящ через разрез позади уха; форма уха при этом не меняется.
Надхрящница (перихондрий)
Тонкая оболочка, покрывающая хрящ и питающая его. При заборе рёберного хряща сохраняется — это помогает ребру восстановиться.
Искривление трансплантата (warping)
Свойство пересаженного хряща — особенно рёберного — со временем немного изогнуться в тканях. Профилактика: симметричная вырезка из центральной части хряща и выдержка фрагмента перед установкой.
Носовой клапан
Самое узкое место дыхательного пути в носу. Если его опора ослаблена, стенка спадается на вдохе и нос «не дышит» при формально прямой перегородке. Восстанавливается трансплантатами-распорками.
Синехии
Сращения-перемычки между стенками полости носа после операции; мешают дыханию. Разделяются в кабинете, профилактика — промывания и явки.
Перфорация перегородки
Сквозное отверстие в перегородке носа. Часто протекает бессимптомно, иногда даёт свист при дыхании и корки. При жалобах закрывается отдельной операцией.
Седловидная деформация
Проседание спинки носа из-за нехватки опоры — обычно следствие избыточно убранного хряща или нелеченой гематомы. Восстанавливается трансплантатом, чаще рёберным.
Сплинт
Внутренняя шина в носу, поддерживающая перегородку. Севак ставит воздухопроводящие сплинты с трубкой — носом дышать можно, хоть и не в полную силу. Снимаю на 3–4 сутки.
Колумелла
Кожная перемычка между ноздрями. При открытом доступе здесь проходит тонкий разрез — единственный наружный рубец.
Спинка носа
Линия носа в профиль. Если меняли её (убирали горбинку), очки нельзя дольше — до 6 месяцев.
Полибик-деформация
Избыток мягких тканей над кончиком («клюв попугая»). Чаще у толстой кожи; ведётся наблюдением и уходом.
Фиброз
Разрастание плотной рубцовой ткани под кожей, влияющее на чёткость контура. Выше при толстой коже.
Синехии
Спайки внутри носа между стенками. Профилактика — аккуратные промывания и наблюдение.